O Bipolar

A gravidez é um período de mudanças emocionais bastante conhecido, que não só afeta o curso das doenças afetivas prévias, como por exemplo o Transtorno Bipolar, senão que também influi sobre a opção terapêutica escolhida. Diminuir os riscos das conseqüências de exposição do feto aos fármacos, bem como diminuir os riscos de una doença psiquiátrica materna deve ser o objetivo principal do tratamento psiquiátrico da gestante.
Os distúrbios emocionais que ocorrem durante a gravidez ou puerpério (pós-parto) podem aparecer como uma primeira manifestação psiquiátrica ou, como parece ser mais freqüente, como agravamento ou recaída de alguns transtornos emocionais prévios. Independente da origem, a ocorrência de distúrbios psiquiátricos durante este período pode ter implicações muito profundas, não só para a saúde mental da mãe mas, sobretudo, para seu relacionamento com a criança e com outros membros da família. Também se constatam sérios prejuízos no desenvolvimento dos filhos de mães emocionalmente problemáticas (Veja Efeitos da Depressão Pós-Parto na Relação Mãe-Filho em PsiqWeb).

Tendo em mente que a gravidez é um período bastante perigoso para mulheres com Transtorno Depressivo Recorrente e para sua família, é importante determinar o risco dos vários tratamentos para tais transtornos. O acompanhamento pré-natal é onde pode haver melhor oportunidade para detectar pacientes de risco emocional, bem como oferece melhores condições de tratamento e prevenção (Stocky, 2000).

Os números de pacientes tratados para transtornos do humor têm sido cada vez mais crescentes. Uma grande proporção destes pacientes, particularmente com o diagnóstico da depressão maior (ou grave), são mulheres grávidas (Gold, 1999).
No período do pós-parto, as mulheres com Transtorno Afetivo Bipolar apresentam um risco excepcionalmente elevado para manifestação de crises; sejam de euforia (mania), de depressão ou de ambas. Nesse último caso, quando a ocorrência de ambas formas de crises (maníacas e depressivas) for quase simultânea, falamos em pacientes rápidos cicladores.

Nas crises de depressão ou de euforia graves, as pacientes podem desenvolver um quadro com sintomas psicóticos e, desta feita, comprometer profundamente seu relacionamento com o bebê, não raramente colocando em risco a segurança dele.

Um dos desafios clínicos principais nas mulheres com Transtorno Afetivo Bipolar (antiga PMD), é o manejo clínico dos casos que apresentam ciclos rápidos (euforia e depressão). O tratamento deve ser conduzido durante a gravidez e a continuar do tratamento no período pós-parto. Entre pacientes com Transtorno Afetivo Bipolar com características de rápidas cicladoras, o tratamento da depressão é particularmente problemático.

A dificuldade do tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar está no fato dos antidepressivos, normalmente empregados nas crises de depressão, poderem facilmente precipitar crises de mania nos pacientes considerados rápido cicladores (Leibenluft, 2000). Os estabilizadores do humor mais prescritos para essa finalidade têm, geralmente, efeitos antimaníacos mais potentes do que efeitos antidepressivos, mas devem ser usados com a máxima cautela durante a gravidez.

Opções

Diante de qualquer situação que envolva tratamento à gestante, as decisões devem sempre ser tomadas pela paciente e pelos familiares, depois de receberem toda informação sobre as conseqüências da doença psíquica sem tratamento e dos eventuais efeitos dos fármacos sobre o feto.

1. Quando se opta por concepção planejada.

a) Em mulheres com poucos e isolados episódios de moderada severidade ou naquelas com Transtorno Bipolar Tipo II (onde prevalecem episódios de euforia), devemos ir retirando a medicação progressivamente (Alexis, 1998; Adele, 2000).
Nunca o tratamento deve ser interrompido de forma brusca devido ao aumento do risco de recaídas. Caso a paciente toma lítio, este deve ser retirado em 3-5 dias depois do teste de gravidez positivo.


b) Em casos de Transtorno Bipolar com episódios graves ou em casos de pacientes rápidas cicladoras, deve manter-se a medicação com as mínimas doses efetivas. Quando possível, devemos optar pela monoterapia (um só medicamento).
Nas pacientes que utilizam estabilizadores do humor deve realizar-se ecografias a cada 16-18 semanas para avaliar o desenvolvimento do coração e da coluna do feto. Além disso, devem ser monitorados os níveis de medicação a cada mês e medidos os eletrólitos no sangue, bem como os hormônios tireoideanos.

2. Quando a concepção não foi planejada.

Quando se decide interromper a medicação, é bom evitar fazê-la de forma brusca. Deve suspender o tratamento em 3-5 dias para evitar recaídas. O índice de recaídas nos 6 meses depois da interrupção do lítio é em torno de 50%. Entretanto, o lítio poderá ser reintroduzido no último trimestre da gravidez (Lee, 1998).

A decisão de se interromper ou não a medicação deve levar em conta a historia clínica da paciente, bem como valorizar o risco/benefício da suspensão do tratamento. As conseqüências de uma recaída podem promover uma acentuada diminuição dos cuidados pessoais, um abandono do pré-natal e acompanhamento médico da gravidez, impulsividade e consumo de álcool e tóxico, suicídio, etc.

Para usarmos psicofármacos durante a gravidez, devemos levar-se em conta quando o risco do abandono da medicação supera os riscos que apresenta o feto pela exposição aos fármacos. De qualquer forma, os psicofármacos devem ser evitados durante o primeiro trimestre. Nos casos de Transtornos Afetivos neste período, a ECT o método mais indicado.
Ainda assim, nenhuma decisão está livre de riscos. Um plano individualizado de tratamento diminuirá esses riscos, tanto para a mãe como para o feto. Neste plano deve se incluir a necessidade ou não de internação hospitalar nos caso da paciente se encontrar gravemente doente.

Quando a paciente está em uso de estabilizadores do humor (carbonato de lítio, carbamazepina, valproato ou divalproato), devemos aconselhar sobre o uso de algum método anticoncepcional. Os pais devem ainda ser aconselhados sobre os riscos genéticos dos transtornos emocionais e, principalmente, sobre o alto risco de recaída de transtornos emocionais durante a gravidez e no período pós-parto.

Interromper o lítio durante a gravidez pode ser a regra, porém, pode-se continuar o tratamento com outros estabilizadores em doses baixas. O lítio, entretanto, deve reintroduzido imediatamente depois do parto. Neste caso, se desaconselha terminantemente a amamentação. A amamentação será possível no caso de um tratamento estabilizador alternativo ao lítio.